Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях. Анатолий Левшанков

20 % из них TOF оставался < 0,6, у 12 % – <0,4 [42]. В работе 2009 г. частота остаточного блока отмечена от 15 до 88 % [18].

      В исследованиях 2006 г. [15] изучалось прогностическое значение клинических исследований при НМБ, в которых коэффициент TOF (четырехразрядной стимуляции) был < 0,9. В исследовании 640 хирургических больных обнаружили, что частота остаточного НМБ составляла 38 % у амбулаторных больных и 47 % у стационарных больных. По данным G. S. Murphy (2008) [36], при анализе 7459 больных, перенесших анестезию, респираторные осложнения были у 18 % (ортопедия) и у 24,6 % (общая хирургия), в их структуре 52,4 % составляла тяжелая гипоксемия, 35,7 % – обструкция верхних дыхательных путей.

      Из 526 хирургических больных [21] у 45 % во время перевода в послеоперационную палату обнаружен TOF < 0,9. На 5-секундное поднятие головы имели чувствительность 11 %, а на тест с зажатием шпателя – 13 %, то есть только в небольшом проценте пациентов (11 и 13 %) эти клинические признаки свидетельствуют о достаточном восстановлении НМП. Таким образом, чувствительность клинических критериев очень низкая, чтобы рекомендовать их для оценки степени восстановления НМП после использования МР (рис. 4).

      Безопасность пациента гарантирована только при TOF ≥ 0,9!

      TOF ≥ 0,9 – современный стандарт приемлемого восстановления НМП и безопасной экстубации пациента при использовании МР.

      Рис. 4. Положительное прогностическое значение основных клинических признаков степени восстановления НМП

      При TOF < 0,9 возможны [34]:

      – нарушение вентиляционного ответа на гипоксию;

      – нарушение глотательных рефлексов;

      – нарушение вентиляции;

      – обструкция дыхательных путей;

      – как результат, увеличение заболеваемости и смертности.

      Установлены клинические и акцелерометрические параллели [31]:

      – TOF < 0,4 – пациент не может поднять голову или руку: дыхательный объем может быть нормальным, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;

      – TOF < 0,6 – пациент может удерживать голову 3 с, широко открывать глаза, высовывать язык, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;

      – TOF = 0,7 – 0,75 – пациент может кашлять и удерживать голову 5 с, но сила рукопожатия 60 % от контрольной, невозможно удерживать зубы сжатыми и трудно говорить;

      – TOF > 0,8 – жизненная емкость легких и ускоренный выдох нормальны, но могут сохраняться диплопия и визуальные расстройства и слабость лицевых мышц.

      Следует отметить, что еще в 2003 г. L. I. Eriksson писал [25]: «Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять объективный нейромышечный мониторинг во все операционные… Объективный нейромышечный мониторинг является частью медицинской практики, основанной на доказательствах, и должен использоваться везде, где применяются нейромышечные блокаторы. Имеются мощные основания полагать, что его использование может значительно улучшить исходы лечения больных».

      Глава 2

      РЕАЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОНИТОРИНГА И УПРАВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТЬЮ

      К настоящему времени известно